Praktijk voor Natuurgeneeskundige Energetische Therapie Enthera

Intakeformulier

U kunt met onderstaand intakeformulieer al enkele persoonlijk gegevens aan mij doorgeven, waardoor ik mij alvast op uw eerste consult kan voorbereiden en kunnen wij sneller aan de slag.

De hier ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Meer hierover kunt u vinden in onze Privacyverklaring.

Indien u tijdelijk wil stoppen om op een later tijdstip terug te keren, kunt u gebruik maken van de button ( onthoud mijn gegevens )

De vragen die voor u niet van toepassing zijn, kunt u gewoon overslaan. De met een sterretje aangeduide velden zijn minimaal nodig om u van dienst te kunnen zijn.

Waarom

Voor ons is uw gezondheidstoestand net zo belangrijk als voor een arts. Dit gezien wij rekening kunnen en moeten houden met eventuele aandoeningen, ziektes, gebreken en medicijngebruik, gezien de behandeling hier invloed op kan hebben. Hiernaast mogen wij u zonder een ingevuld intakeformulier niet behandelen.

Waarvoor

Bij het eerste consult zullen wij u enkele vragen stellen die verband houden met uw gezondheid en/of lichamelijke gesteldheid. Tevens zullen wij enkele algemene gegevens van u nodig hebben om aan de verplichting van de verzekeraar te kunnen voldoen, dit in verband met uw declaratie van het consult.

Eerste consult

Om bij het eerste consult onze tijd zo effectief mogelijk te kunnen benutten hebben wij de mogelijkheid voor u gecreëerd om thuis alvast rustig enkele vragen en gegevens te noteren. U kunt dit doen door gebruik te maken van het intakeformulier op onze website, of door het intakeformulier te downloaden en thuis uit te printen en op u gemak in te vullen. In het laatste geval kunt u dit meenemen naar het eerste consult of per post of e-mail naar ons versturen.

Niet verplicht

U bent niet verplicht alle vragen op het intakeformulier in te vullen. De vragen die niet op u van toepassing zijn kunt u gewoon overslaan. Ons streven is om een zo duidelijk mogelijk beeld van u en de reden van uw eerste bezoek te krijgen.

Intakeformulier
Persoonsgegevens

Therapeut

Geslacht (*)

Achternaam (*)

Initialen (*)

Roepnaam

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoon (*)

Mobile

E-mail

Geboortedatum (*)

Huisarts (*)

Telefoon huisarts

Aanvullend

Ja
Nee
Aanvullend verzekerd

Naam

Polisnummer

Aanvullend pakket

Beroep

Burgelijke staat

Heeft u kinderen

Aantal kinderen

Leeftijd kinderen

Alternatief

Welke

Energetisch

Welke

Hulpvraag

Bent u onder behandeling

Doorverwezen door

Wat is de conclusie van de arts

Heeft u emotionele of psychische klachten?

Heeft u lichamelijke klachten?

Zijn er erfelijke factoren bekend

Hoe zou u uw energieniveau kunnen omschrijven

Energieniveau

Rookt u

Aantal per dag

Alcoholgebruik

Gebruik per dag

Medicijngebruik

Medische geschiedenis?

Opmerking

Kopie

Verplichte velden (*)

Verstuur intakeform